‘Het gaat erom dat je samen bepaalt wat het behandeldoel is’

Inger Schipper, voorzitter van de NVvH, en Anton de Bruin, voorzitter van de NVA, in gesprek over het belang van MDO’s en prehabilitatie, de mogelijkheden rond patiëntengroepen en… positieve jaloezie tussen de specialismen.

Stel je voor: een zorgsysteem waarin we bij complexe en ernstige zorgvragen al in een vroeg stadium samen met de patiënt helder krijgen wat écht belangrijk is. Wat zijn de wensen? Wat is het doel van de behandeling? En hoe zorgen we dat elk stukje zorg hierop aansluit? Om dat vervolgens met een team van gespecialiseerde zorgprofessionals de patiënt de zorg te geven die waarde toevoegt. Geen overbodige interventies, maar passende zorg waar de patiënt echt mee geholpen is.

Inmiddels is het niet meer alleen een visie die gaat over gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven in plaats van over ziekte, maar ook een praktijk die steeds verder in de uitvoeringsfase komt. Een goede samenwerking tussen chirurg en anesthesioloog speelt hierin een cruciale rol. Met de leidraad Perioperatieve zorg van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en het beleidsplan Passende Heelkunde van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde hebben beide verenigingen de koers ingezet naar passende operatieve zorg.

‘De kwaliteit van de gesprekken tijdens de diensten verbetert naarmate je als team meer ervaring opdoet met MDO’s’ - Anton de Bruin

Inger Schipper, voorzitter van de NVvH, en Anton de Bruin, voorzitter van de NVA, in gesprek over het belang van MDO’s en prehabilitatie, de mogelijkheden rond patiëntengroepen en… positieve jaloezie tussen de specialismen.

Anton en Inger zijn elkaar al eerder tegengekomen tijdens diverse bijeenkomsten. Als voorzitters vertegenwoordigen ze samen een achterban van maar liefst zo’n 4500 leden. We bijten het spits af met de vraag hoe belangrijk de samenwerking tussen specialisten en verpleging is voor het leveren van passende zorg.

Inger: “Je zou kunnen zeggen dat het hele strategische beleidsplan draait om samenwerking, innovatie, efficiëntie en het streven om samen zoveel mogelijk te bereiken. Kort samengevat: Do the most for the most with the most.” “Daar kunnen wij ons volledig in vinden,” reageert Anton bevestigend. “Ook tijdens de dialoogsessie rond passende operatieve zorg die de NVA samen met Jan Kremer initieerde in juni, waar we beiden aanwezig waren, werd duidelijk dat alle betrokkenen een sterke, gedeelde verantwoordelijkheid voelen om gezamenlijk de omslag naar beter passende zorg te realiseren.”

Inger: “Tijdens de dialoogsessie was ik aanwezig bij de casus over het MDO, en dat is nu precies zoals je wilt dat het gaat: multidisciplinair samenwerken rondom een patiënt. Wij zijn als chirurgen gewend om specifieke postoperatieve problemen op te lossen. Maar bij complexe patiënten doen we dat steeds vaker al preoperatief. Nu werk ik zelf in een academisch ziekenhuis, dat is misschien iets makkelijker praten, maar toch vind ik dat dit de standaard zou moeten zijn in alle ziekenhuizen.” Ze vervolgt: “Een klinisch geriater die ik hierover sprak zei: ‘Onze patiënten worden steeds ouder en daardoor ontstaat er steeds vaker een situatie waarin je ons moet betrekken bij een MDO. Óf chirurgen zouden zelf meer klinisch geriatrische kennis moeten opdoen’. Hoe kunnen we een patiënt in de fase vóór de operatie fysiek optimaliseren? Bijvoorbeeld door fysiotherapeutische begeleiding of een dieetcoach. De vraag is alleen: gaan we dat allemaal op de poli faciliteren? Of moeten we nadenken over hoe we die informatie vooraf kunnen aanbieden om de patiënt goed voor te bereiden – zodat je tijdig een goed multidisciplinair plan kunt maken?”

Anton licht toe dat precies die multidisciplinaire voorbereiding op een operatie de reden is dat de NVA is gestart met het omvormen van de preoperatieve screening (POS) naar een polikliniek anesthesiologie: “Voor een specifieke groep patiënten weten we inmiddels exact welke voorwaarden nodig zijn voor een veilige narcose. Deze groep kunnen we dan ook prima digitaal screenen. Tegelijkertijd merken we dat we een toenemend aantal patiënten wél vooraf op de poli moeten zien of in een multidisciplinair overleg (MDO) moeten bespreken. In ons ziekenhuis werken we hierin nauw samen met de afdeling heelkunde.”

Hij vervolgt: “Vanuit de chirurgie is er een vraag naar een bepaalde behandeling, en samen bekijken we of dit haalbaar is. Indien nodig schakelen we het MDO-team in om te beoordelen of de patiënt eerst geprehabiliteerd moet worden met bijvoorbeeld diëtetiek of fysiotherapie. Ook bekijken we of postoperatieve bewaking op een IC of PACU noodzakelijk is. Soms leidt een MDO of screening op de poli zelfs tot een compleet herzien behandelplan.”

Inger: “Ik kan mij zelfs voorstellen dat je op termijn specifieke patiëntencategorieën onderscheidt. Op basis daarvan kun je de zorgpaden verder verfijnen en voor elke groep specifieke MDO’s organiseren, afgestemd op de behoeften van die patiëntencategorie. Bij cardio-thoracale chirurgie is de noodzaak voor een pre-operatief MDO vaak zeer groot, maar ook voor oncologische patiënten kun je specifieke peri-operatieve MDO’s inrichten. Daarbij kun je onderscheid maken tussen bijvoorbeeld gastro-intestinale en niet-gastro-intestinale oncologie. Beide patiëntengroepen zijn, mede door ziekte en systeembehandelingen, vaak al in een katabole toestand. In die gevallen kan diëtetiek nog veel betekenen voor het verbeteren van de uitkomsten en het voorbereiden op een behandeling.”

Anton knikt: “In onze MDO’s zien we dat de oncologiepatiënt een hele diverse patiënt is geworden waarbij steeds vaker sprake is van tumor-specifieke kenmerken. Sommigen blijven jarenlang stabiel, maar krijgen vervolgens te maken met andere problemen, zoals een tweede primaire tumor, metastasen of bijkomende complicaties zoals cachexie of nieuw probleem als een aortaklepstenose. Dat vraagt om een doordachte aanpak. Je kunt niet meer zeggen: ‘Die patiënt is gemetastaseerd, dus we doen niets meer’.”

Anton vervolgt: “Het is ingewikkeld om zo’n situatie aan een patiënt uit te leggen. Het gaat erom dat je samen bepaalt wat nog het behandeldoel is. Genezing is dan misschien niet meer haalbaar, maar wat betekent dat voor deze patiënt? Wat wil hij of zij nog bereiken in het leven? Die vragen zijn cruciaal. De klinisch geriater speelt daarin een rol, maar ook wij moeten met onze expertise van het hele perioperatieve proces onszelf afvragen: bedoelen wij hetzelfde als de patiënt? Wat we vaak in het MDO zien, is dat een patiënt klachten ervaart waarvoor wij denken een oplossing te hebben door behandeling van bijvoorbeeld de tumor, terwijl de klachten die de patiënt het meest beïnvloeden niet verminderen door deze aanpak. Hierdoor komen de behandeldoelen van de arts en de patiënt niet altijd overeen, wat leidt tot een mismatch tussen wat wij als succesvolle behandeling zien en wat voor de patiënt daadwerkelijk verbetering betekent. Dan moet je bereid zijn om van koers te veranderen. Bijvoorbeeld dat je in plaats van een darmoperatie een stoma moet aanleggen. Het draait erom wat het beste past bij de behandeldoelen én wensen van de patiënt.”

Inger haalt een voorbeeld aan uit haar werk in de acute zorg: “Heupfracturen zijn een goed voorbeeld van een categorie patiënten die groeit. Door de vergrijzing lijkt het bijna een pandemie te worden. Jaarlijks breken rond 18.000 patiënten een heup. Veel van deze patiënten gebruiken bloedverdunners. In zulke gevallen kiezen we er soms voor om de patiënt eerst twee tot drie dagen te optimaliseren. Dat is misschien te kort voor uitgebreide preoperatieve optimalisatie, maar het kan wel een belangrijk verschil maken. Juist voor deze patiënten is het belangrijk om een pre-operatief MDO te organiseren, waarin disciplines zoals een diëtist, chirurg, anesthesioloog en eventueel een klinisch geriater samenkomen. Zo kun je een behandelplan maken dat niet alleen focust op de operatie, maar ook op het herstel daarna.”

Scherpst van de snede
"De kwaliteit van de gesprekken tijdens de diensten verbetert naarmate je als team meer ervaring opdoet met MDO's," vertelt Anton uit ervaring. "Bij traumapatiënten of bij patiënten die zich plotseling acuut melden voor bijvoorbeeld een buikoperatie, is er vaak geen tijd om de thuissituatie met de klinisch geriater door te nemen, de huisarts te bellen of de oncoloog te raadplegen voor de prognose. Maar wanneer je als anesthesioloog en chirurg gewend bent om samen als operatief team dergelijke beslissingen te bespreken, verbetert de kwaliteit van het gesprek en de beslissingen die je ’s avonds of ’s nachts neemt."

Anton deelt een recent voorbeeld: "Dit weekend had ik dienst en kreeg ik verschillende complexe patiënten binnen. In overleg met de chirurg besloten we om een 91-jarige patiënt met een steeldraai, verder in goede gezondheid en ondanks een beperkte oncologische voorgeschiedenis, toch te opereren. Bij een andere patiënt, een 71-jarige met levercirrose, mogelijk hepatocellulair carcinoom en een darmbloeding, besloten we echter dat een ingreep te risicovol en niet passend bij de kwaliteit van leven die de patiënt op dat moment nog had. In plaats van een operatie kozen we ervoor om comfort verhogende zorg te bieden, gericht op symptoomverlichting en het behoud van waardigheid. Deze beslissingen illustreren hoe belangrijk het is om de behandeldoelen zorgvuldig af te stemmen op de situatie en wensen van elke individuele patiënt. Als je kijkt naar de afzonderlijke problemen van beide patiënten, zijn ze allemaal oplosbaar, maar als je het hele plaatje van de patiënt bekijkt, wordt het veel complexer. Dit is iets waar je als team mee traint door overdag veel met elkaar te overleggen. Je merkt dat dit in de nacht en bij spoedgevallen echt zijn vruchten afwerpt."

‘Je moet echt op het scherpst van de snede functioneren en elkaar durven vertrouwen’ - Anton de Bruin

Inger: "Dat is ook logisch. Naarmate je dit vaker samen doet, raak je als team getraind, en dan werkt het ook in acute situaties."

Anton geeft nog een voorbeeld: "Een patiënt met acute aneurysma die wordt binnengebracht, en eigenlijk in aanmerking komt voor een stent. Gedurende de opname van de patiënt kijkt de vaatchirurg naar de CT-scan en concludeert dat een stent toch niet mogelijk is. We hadden zelf vooraf al aangegeven dat een open-buikoperatie eigenlijk geen optie zou zijn. In de tussentijd ligt die patiënt op de operatietafel, en dan durft niemand die stap terug te nemen. Besluit je dan toch te opereren, dan overlijdt de patiënt meestal niet op de tafel zelf, maar wel vrij kort daarna op de IC. Dat zijn ongelooflijk moeilijke gesprekken, waarin je echt op elkaar moet kunnen vertrouwen en goed op elkaar ingespeeld moet zijn."

Inger voegt toe: "Je moet ook goed weten wat er allemaal mogelijk is in zulke situaties." "Ja, precies," antwoordt Anton. "Je moet echt op het scherpst van de snede functioneren en elkaar durven vertrouwen. Alleen dan kun je tegen de patiënt zeggen: 'We gaan het toch niet doen,' hoe moeilijk dat ook is."

"Inger knikt. "Dit raakt ook een belangrijk thema binnen passende zorg: moet alles wat mogelijk is, altijd gedaan worden? Ik ben zelf ooit gepromoveerd in de heupchirurgie. De laatste twee proefschriften die ik ontving, gingen over palliatieve behandeling van patiënten met een heupfractuur. Het hoeft niet altijd meer. Hier speelt de anesthesiologie ook een belangrijke rol, door onder meer de pijnblokkades die bij deze patiënten toegepast kunnen worden. Multidisciplinaire benadering is dan essentieel. Het lijkt misschien eenvoudig om te zeggen: 'We gaan niet opereren,' maar in werkelijkheid is dat veel complexer. Je moet dit met de patiënt en de familie bespreken op een manier die hen overtuigt dat dit de beste optie is, omdat opereren ook kan leiden tot overlijden. En daar moeten alle zorgverleners achter staan."

"De weg van de minste weerstand is vaak om maar naar elkaar toe te lopen en het samen te bespreken," voegt Anton toe. "De moeilijkste beslissing in z’n gesprek is vaak ook de juiste beslissing."

Op de vraag of er nog meer initiatieven zijn, zoals de werkgroep Prehabilitatie en Fit for Surgery, waarop we kunnen samenwerken hoeft Inger niet lang na te denken. "Zeker, en ik denk ook dat de Federatie Medisch Specialisten hierin een belangrijke rol speelt als verbinder. Daarnaast heb je onderbouwing nodig om die drive voor (samenwerking rond) prehabilitatie te krijgen. Recent is er een onderzoek gepubliceerd in JAMA waaruit blijkt dat cardio-thoracale prehabilitatie effectief is. Zo’n uitkomst is belangrijk om ervoor te zorgen dat iedereen het belang inziet van het focussen op prehabilitatie."

Inger illustreert dit met een persoonlijk voorbeeld: "Mijn grootmoeder werd 106 jaar oud en kreeg op haar 95e een nieuwe knie. Ze zwom drie keer per week en fietste nog op haar 95e. Dat was lang voordat we überhaupt aan prehabilitatie dachten. De orthopeden vroegen haar zelfs om op een symposium te komen vertellen hoe zij zich had voorbereid op de operatie. Als 95-jarige mocht zij uitleggen wat ze deed om fit te blijven: ouderen naar de kerk rijden, zwemmen, ouderengym en nog veel meer. Ze zat eigenlijk een prehabilitatie-verhaal avant la lettre te vertellen. Ze was ontzettend trots dat het zo goed was gegaan. Het is een mooi voorbeeld van hoe intrinsieke motivatie ervoor kan zorgen dat mensen goed door een operatie heen gaan. Ik denk dat prehabilitatie enorm belangrijk is."

Preventie
"Wat betreft preventie," vervolgt Inger, "daar zijn we als vereniging nog volop mee bezig. De vraag die we daarbij stellen is: vinden wij als chirurgen dat er een rol voor ons is weggelegd om in de spreekkamer tegen mensen te zeggen: 'Als je blijft roken, moet je er rekening mee houden dat je operatie niet het resultaat zal opleveren dat je hoopt'? Als ik naar mijn vak kijk: een bot gaat niet in elkaar groeien als ik een plaat over de breuk plaats, maar de patiënt blijft elke dag een pakje sigaretten roken. Elke sigaret zorgt globaal voor een half uur zonder adequate perfusie van het aangedane gebied. Dus als je 20 sigaretten per dag rookt, is dat ongeveer een halve dag en zal je bot niet goed genezen. Dat soort ‘motivational peptalks’ kunnen wij als chirurgen ook geven en draagt ook bij aan preventie. Niet iedereen ziet dit als een taak voor de chirurg, maar ik ben ervan overtuigd dat het wel degelijk een taak is voor ons: mensen aanspreken op hun eigen verantwoordelijkheid. Zorg dat je fit bent, ga bewegen, drink minder of niet, eet gezond."

Anton: "Daar ben ik het mee eens. Vanuit de anesthesiologie weten we ook dat dit heel effectief kan zijn. Soms kan een extra gesprek van twee minuten al een enorm verschil maken. Een volgende stap zou een leefstijlcoach kunnen zijn, bijvoorbeeld via een leefstijlpoli. Maar het laaghangend fruit zit vaak in die eerste gesprekken. Als de chirurg dat zegt, maakt dat bij veel mensen indruk. En als daarna de anesthesioloog hetzelfde zegt, dan komen we echt binnen bij mensen.”

Samenwerking en kennis delen
Het is duidelijk dat beide voorzitters elkaar vinden in de kern van de gedachte achter passende zorg, namelijk dat het gaat om gezondheid in plaats van ziekte.

"De richtlijn Perioperatieve Traject is nog zo’n mooi voorbeeld van samenwerking," antwoordt Inger op de vraag waar we nog meer kunnen samenwerken. "Deze richtlijn is niet statisch, maar dynamisch. Daar moeten we vooral mee doorgaan. Daarnaast zijn er ook heel specifieke zorgaspecten, zoals we net bespraken: prehabilitatie en de preoperatieve MDO’s. In ons ziekenhuis hebben we dit een tijdje geïmplementeerd voor patiënten waarvan we wisten dat ze postoperatief naar de IC zouden moeten. Het hoeft niet direct cardiothoracaal te zijn, maar begin bijvoorbeeld met de patiënten die sowieso naar de IC moeten."

Zo tegen het einde van het gesprek vinden er ook enkele ontboezemingen plaats.

“Ik kijk met waardering, maar misschien ook wel met een beetje jaloezie, naar de concentratie van zorg binnen de heelkunde,” vertelt Anton. “De netwerken binnen de chirurgie creëren een zekere verantwoordelijkheid die samenwerkingen en shared care veel beter mogelijk maakt. Door die concentratie zien chirurgen bijvoorbeeld honderd patiënten per jaar op één vakgebied, en als je dan kijkt naar prehabilitatie en MDO, dan biedt dat op wetenschappelijk gebied veel kansen/mogelijkheden. In de anesthesiologie is dat wat lastiger. Omdat onze discipline minder specifiek en ingreep-afhankelijk is, is het moeilijker om de wetenschap binnen anesthesiologie te concentreren.

Inger: "Wij kijken dan weer met enige jaloezie naar hoe jullie de dienstbelasting hebben geregeld. In de chirurgische praktijk is het lastig om na een dienst voldoende te compenseren, omdat de diensten niet op vaste dagen vallen en je vaak de volgende dag weer op de poli moet staan of een operatie moet uitvoeren. De anesthesiologie heeft dat veel beter geregeld. Als anesthesioloog heb je daarin meer flexibiliteit, tenzij je pijnspecialist bent misschien. We zijn er door de jongere generatie op gewezen dat we dat anders moeten organiseren willen we het vak aantrekkelijk houden. Inmiddels hebben we onze oogkleppen afgedaan. Elke maatschap moet nu verplicht op papier hebben staan wat de compensatieregeling is. Dat geldt zowel voor de jongere generatie als voor de collega’s die aan het einde van hun loopbaan zitten.”

Aan ieder goed gesprek komt een einde. Het is duidelijk dat er nog veel meer te bespreken valt, aangezien de voorzitters ideeën en inzichten blijven uitwisselen.

Inger: "Je ziet dat er vanuit beide verenigingen al enorm veel kennis en ervaring is opgedaan. In het ziekenhuis werken we dagelijks zeer nauw samen, en het zou geweldig zijn als we diezelfde mate van samenwerking tussen de verenigingen kunnen versterken. Ook het delen van praktische tools zoals de NVA-Handreiking over het organiseren van MDO’s is daarin al een goede stap." Anton: “Het bewustzijn dat je domein overstijgend met elkaar een kennisdomein deelt, waarin je samen optrekt en samen vooruitgang boekt: dat is belangrijk.”