Dubbelinterview Jan Kremer & Anton de Bruin: Passende zorg gaat over gezondheid en waarde toevoegen aan het leven van mensen

Over Jan Kremer

Professor dr. Jan Kremer is van oorsprong gynaecoloog en nu hoogleraar zorg en samenleving in het Radboudumc en speciaal gezant Passende Zorg bij het ministerie van VWS. In die laatste rol heeft hij als opdracht de beweging van passende zorg te stimuleren en beleid te adviseren zonder last en ruggespraak. Dat doet hij o.a. via presentaties, publicaties en gesprekken zoals de dialoogsessies. Ook vinden gesprekken plaats met burgers in de vorm van straatgesprekken en huiskamergesprekken. Hij schreef met een team de conceptekst van het kader passende zorg. Recent publiceerde hij het advies aan de minister ‘Van marktmeester naar transitiemeester’. Ook schuift hij aan tafel bij mensen uit politiek en beleid en sluit aan bij bestuurlijke overleggen rondom het IZA.

Gesprek tussen Jan Kremer en Anton de Bruin over passende zorg ‘Passende zorg gaat over gezondheid en waarde toevoegen aan het leven van mensen’

door Sandra Gijtenbeek

Ik was erg onder de indruk van het initiatief van anesthesioloog Peter Noordzij uit het St. Antonius in Nieuwegein”, vervolgt Jan zijn verhaal. “Hij vertelde dat hij na de eerste evaluatie van een patiënt samen met collega’s kijkt naar wat passend is voor mensen die in een kwetsbare positie zijn. Op dat moment organiseren ze een multidisciplinair overleg waarbij vanuit verschillende perspectieven gekeken wordt of een operatie echt wel waarde toevoegt, en bij wie wel en niet. Dat is heel krachtig, maar het betekent ook dat we momenteel operaties doen waarvan – als je even wat langer nadenkt – blijkt dat ze eigenlijk niet passend zijn en niet bijdragen op de manier die mensen verwachten en nodig hebben. Dat vond ik indrukwekkend.

Wat mij ook is bijgebleven, is dat Peter zei: “Als je kijkt naar wat passend is voor mensen, en je opereert twintig à dertig procent minder patiënten, dan is dat voor mij een jistenbesparing. Want ik doe geen operaties die geen waarde toevoegen, maar voor mijn ziekenhuisdirecteur is het inkomstenderving en dat geldt ook voor het MSB.” Dat is de spijker op z’n kop. Voor iemand zoals ik, die ook naar het systeem kijkt, is dat interessant. Het is zo’n goed initiatief waarvan je denkt: we zouden allemaal op deze manier naar onze patiënten moeten kijken. Voor een deel doen we dat al, maar dat zou in nog veel meer gevallen moeten. Zo’n verandering vraagt dus ook iets van systeempartijen. Dat er niet alleen maar voor volume betaald wordt, maar ook voor de passendheid van de zorg.” Anton: “Dat herken ik heel erg. Wat ik ook opvallend vond, was hoezeer de deelnemers de casuïstiek herkenden. Dat aanwezigen inzagen dat dit de weg is om te gaan en dat er initiatieven werden gedeeld waar mensen heel enthousiast van werden. Het leuke was ook dat er extra gedachtengoed ter sprake kwam: “Hebben jullie hier al aan gedacht, doen jullie dit al?”. Dat gebeurde bijvoorbeeld bij de casus van collega Lennart Wasmoeth over kwetsbare ouderen met een heupfractuur. Deze kwetsbare patiënten kunnen of willen niet altijd meer geopereerd worden. Een PENG-blokkade kan dan blijvend verlichting geven om zo nog een waardige laatste levensfase te bieden. Lennart gaf daarbij aan dat als je de zorg echt patiëntgericht wilt inrichten, je eigenlijk bij de verpleeghuizen langs zou moeten gaan om een PENG-blokkade te zetten. Toen stond er iemand uit een regio op die zei: “dat doen we in onze regio al”. Dat was een soort feest van herkenning: dít is wat we nodig hebben. En tegelijkertijd zag je ook waarom we daar met z’n allen bij elkaar zaten: omdat je elkaar wilt versterken. We willen niet dat het allemaal losse initiatieven blijven: we willen juist van elkaar leren. Mensen vertelden in de discussies over wat ze aan het doen zijn en dan reageerde iemand die zei: dat is fantastisch, en wij doen dit. Al die initiatieven en kennis zouden elkaar nog meer kunnen versterken.”

“Klopt, je zag positieve energie ontstaan bij iedereen”, beaamt Jan. “In het begin was het nog een beetje technisch en luisteren. Maar toen de gesprekken over praktijkinitiatieven op gang kwamen en mensen naar elkaar luisterden en elkaar bevroegen, zag je het bij mensen klikken: dit herken ik en hier moeten we wat mee. Die gezamenlijke energie die ontstond vond ik heel mooi. Ook dat mensen vervolgens met hun eigen ‘bloedgroep’ in de sessies erna verder discussieerden over wat zij te doen staat om nog veel meer van dit soort initiatieven op gang te krijgen. De energie komt los, en het is mooi om naar alle voorbeelden en initiatieven te luisteren. De volgende stap is dat mensen het eigenaarschap nemen voor hun eigen bijdrage en in beweging komen: het daadwerkelijk gaan doen.”

Anton: “Wat mij opviel is dat de dialoogsessies enorm hebben bijdragen aan het gedeelde gevoel van verantwoordelijkheid. Het past bij onze cultuur om dit met elkaar te doen. Dat zie je ook terug bij een belangrijke ontwikkeling die we vanuit de anesthesiologie hebben ingezet: de innovatie van de poli anesthesiologie en onze aanpak van preoperatieve screening. We willen onze expertise nadrukkelijker inzetten voor patiënten die echt baat hebben bij onze preoperatieve zorg en kennis. Als anesthesiologen beschikken we over uitgebreide kennis van fysiologie, hart en longen, waardoor we goed kunnen inschatten of een patiënt fysiek in staat is een operatie te ondergaan. En dankzij onze soft skills hebben we een unieke kijk op de patiënt en de ingreep, waarbij we soms een andere invalshoek kunnen bieden.

We zijn verder gewend om andere specialisten te raadplegen, zoals een cardioloog of een longarts, en werken nauw samen met alle snijdende specialisten om hun ingrepen te faciliteren”, vervolgt Anton. “Deze samenwerking is een essentieel onderdeel van ons werk en daardoor hebben we vaak een breed netwerk van specialisten die we kunnen inschakelen. Het leveren van passende zorg is een gezamenlijke verantwoordelijkheid. We hebben dus anderen nodig om deze beweging verder door te voeren. En dan leren we uit zo’n sessie, waarbij je met alle stakeholders bij elkaar bent, dat de initiatieven ook landelijk gesteund worden.

Dat kan lokaal ook helpen. Je vestigt dan met elkaar een nieuwe cultuur door het zo openlijk met elkaar te bespreken. Zonder de druk dat je die middag gelijk een besluit moet te nemen. Juist door vragen te stellen als: wat betekent dit nu voor ons, en hoe gaan we dit gezamenlijk aanpakken, komen we tot de conclusie dat we bepaalde partijen moeten inschakelen. Of dat we misschien financiering moeten regelen, of hulp moeten vragen om de transitie te vergemakkelijken: dit is precies wat past bij onze poldercultuur.

Jan: “Er zijn ook lessen die we misschien kunnen leren als we dit soort bijeenkomsten vaker organiseren. Bij grote operaties gebeurt de indicatiestelling uiteraard door medisch specialisten, maar verpleegkundigen hebben ook een belangrijk perspectief als het om passende zorg gaat, dat zag je ook bij het MDO van Peter Noordzij. Door dit perspectief kunnen zij een bijdrage leveren aan dit soort keuzes. Die kracht moeten we ook gebruiken. Er waren enkele PA’ers en verpleegkundigen aanwezig, maar bij het uitwerken van de casussen hadden we meer aandacht voor hun rol kunnen hebben. De tweede groep die erbij was en voor wie we ook echt ons best moeten doen om ze blijvend aan te laten sluiten, zijn de verzekeraars. Als het echt over de inhoud gaat, blijven zij soms een beetje op afstand. Terwijl verzekeraars toch echt wel wat te doen hebben als we deze beweging en de bijbehorende initiatieven in de praktijk gaan brengen. Voor mij is passende zorg iets wat in de context van de praktijk wordt bepaald. Wat wel of niet past bij een persoon is veel moeilijker om op groepsniveau aan te vliegen: de essentie van passende zorg is juist dat het geen gemiddelde geneeskunde is . Verzekeraars moeten blijvend aangehaakt zijn.”

Anton: “Dat willen de verzekeraars ook wel volgens mij. Bijvoorbeeld als je kijkt naar prehabilitatie. Het is een lastig dossier waarvan we met z’n allen hebben gezegd: er is nog te weinig evidence voor, en toch zie je dat sommige verzekeraars daar iets mee doen. Ook tijdens de sessie zag je verzekeraars aandachtig meeluisteren en discussiëren, evenals de mensen van Zorginstituut Nederland.”

Jan: “Je ziet inderdaad dat verzekeraars hiermee bezig zijn, maar juist met zo’n landelijke dialoogsessie is het belangrijk dat we blijven benadrukken wat ze dan echt anders moeten doen als het gaat om contractering. Als ze alleen maar contracten blijven sluiten op de hoeveelheid zorg, dan komen sommige initiatieven voor passende zorg niet verder. Ze moeten ook echt contracten gaan sluiten op die passendheid van zorg. Dat je niet betaald krijgt voor MDO-gesprekken en wel voor een operatie is in het kader van passende zorg en alle initiatieven die genoemd zijn niet houdbaar. Verzekeraars moeten hiermee aan de slag.”

Anton: “Zeg je dan eigenlijk dat het Bernhoven-model, met enige aanpassing, misschien de oplossing zou zijn? Omdat je dan een langjarig contract afsluit en meer de ruimte krijgt om dit uit te voeren?”

Jan: “Lang of kort, je zult in ieder geval de contractering meer moeten afstemmen op de transformatiedoelen die je met elkaar hebt. Contractering kan een technisch verhaal worden, maar waar het om gaat is dat het een middel kan zijn om een beweging op gang te brengen, om dingen van de grond te krijgen. Aan de bereidwilligheid van de aanwezigen om zaken in gang te zetten lag het niet. Dat bleef (voormalig) minister Pia Dijkstra ook niet onopgemerkt. Ze stak ook alle zorgverleners in de zaal een hart onder de riem om hiermee aan de slag te gaan. En bijzonder dat ze op het eind haar eigen persoonlijke verhaal – ze noemde het zelf een N=1-verhaal – vertelde waarbij ze heel duidelijk liet zien wat passende zorg is.”

Jan, je noemde een aantal zaken die we binnen de zorg kunnen doen, of waar we aandacht voor kunnen hebben. Ben je vanuit je rol als speciaal gezant ook op andere manieren bezig om deze beweging verder op gang te brengen?

“Zeker, dit is natuurlijk niet alleen iets van de zorgsector zelf, maar uiteindelijk ook van de samenleving. Hoe worden we oud? En hoe zorgen we voor kwetsbare mensen in onze samenleving? Het enige loket waar ze vaak terechtkomen is het ziekenhuis, dus ik ga ook gesprekken voeren met mensen in de samenleving. Huiskamergesprekken, straatgesprekken. En ik organiseer meer passende zorg dialogen. We hebben er nu dus een gedaan over operatieve zorg en binnenkort is er een over dementie: wat betekent passende zorg daarvoor? Ik geef ook advies aan de overheid en aan verzekeraars over wat hun te doen staat en misschien ook wel aan zorgverleners en zorgbestuurders. Ik vind bijvoorbeeld dat de manier waarop we nu richtlijnen maken de beweging niet echt helpt. Natuurlijk is evidence belangrijk, we moeten op groepsniveau weten of iets wel of niet werkt en daarom zijn we ook een wetenschappelijk gefundeerde sector. We hebben nu echter alles wel heel erg vastgezet, waardoor je bijna geen passende zorg meer kunt leveren als het niet in de richtlijn staat. Ik denk dat richtlijnen meer inspirerend moeten zijn. Ze moeten opener zijn, met open principes. Een richtlijn zou meer moeten zijn zoals bijvoorbeeld de leidraad over opname op de IC, geen ‘kookboek’ van welke mensen nemen we wel op, en welke mensen niet. In plaats daarvan een leidraad over: hoe voer je dat gesprek, met wie en wanneer? Het gaat dan veel meer om het proces waarmee je tot passende zorg komt. Daar kun je ook kwaliteitstandaarden over maken. Dus geen richtlijn waarin staat wie je wel en niet gaat opereren, maar een leidraad over hoe je het gesprek voert en wanneer er een belletje gaat rinkelen dat er gekeken moet worden naar alternatieven.

Maar ook over hoe je de patiënt erbij betrekt.” Anton: “Je hebt het dan eigenlijk over een beweging van een curatieve mindset over ziekte, naar een positieve mindset naar: hoe gaan we gezondheid en waarde creëren voor elkaar.” “Mooi gezegd, Anton”, beaamt Jan.

Anton: “Die ruimte moet dan in richtlijnen geboden worden. Nu gaat het bij richtlijnontwikkeling met de GRADE systematiek heel erg over: hoe sterk is de evidence.En als die heel sterk is moet je het doen, maar eigenlijk zeg je: laat ruimte over voor die N=1 waar Pia Dijkstra het over had. Wat passende zorg natuurlijk uiteindelijk ook is.”

Jan: “Je bent toch juist dokter en zorgverlener geworden in algemene zin omdat je met al die brede kennis wat kan betekenen voor die ene patiënt die tegenover jou zit op dat moment.

Het gaat over gezondheid en waarde toevoegen aan het leven van mensen. Wat dat betreft zijn richtlijnen – en misschien zelfs wel het hele zorgstelsel – gebaseerd op een soort maakbaarheidsutopie. Dat we alles kunnen genezen, alles kunnen voorkomen en de dood kunnen bestrijden. Het eerlijke antwoord is dat het leven hartstikke mooi is, maar ook tragisch. Op het levenspad moet je natuurlijk genezen wat je kunt genezen en voorkomen wat je kunt voorkomen, maar uiteindelijk verlaten we allemaal het leven. Gezondheid moet je daarom op een andere manier bezien in de laatste levensfase. Dan kan het meer gaan over familieruzies bijleggen of de erfenis kunnen regelen of iets betekenisvols kunnen doen voor kleinkinderen. Dat kan een gezond leven dan ook betekenen. Het bekijken van die waarde voor mensen in hun eigen persoonlijke context en levensfase en daar een warme en eerlijke bijdrage aan leveren, dat is volgens mij de crux waarvoor we staan.”

Zijn er nog lessen te trekken uit de andere dialoogsessies over passende zorg die je hebt georganiseerd?

Jan: “Ik heb er ook een gedaan met jonge gezanten en dat ging over werkplezier en passende zorg. Dat is ook een hele belangrijke, want door op deze manier je werk in te vullen, is de opbrengst dat je het werk ook betekenisvoller kunt maken. Daarbij kun je vanuit meer autonomie samenwerken aan betere zorg. Dat sprak jonge mensen heel erg aan.

We hebben verder een dialoog gehad over informele zorg vanuit burgercollectieven. Wat doen burgers voor elkaar? Zoals Voorzorgcirkels en Austerlitz Zorgt Voor Elkaar, daar ben ik echt van onder de indruk. Die initiatieven zouden we ook veel meer in kaart moeten hebben binnen de regio’s, zodat we daarbij als formele zorg op kunnen aansluiten. zorg op kunnen aansluiten. We willen binnenkort nog een dialoogsessie organiseren rondom spoedzorg, dat wordt ook een interessante sessie. De vraag is of iedereen die nu op een SEH terechtkomt aan het juiste loket is. Of dat het voor deze persoon op dit moment het enige toegankelijke loket is, omdat het in het weekend en ’s nachts open is.

Het BovenIJ ziekenhuis heeft hiervoor een initiatief ontwikkeld wat tijdens de betreffende sessie ook besproken zal worden. Zij zagen telkens dezelfde mensen op de SEH die eigenlijk (medisch) niets ernstigs mankeerden. Toen hebben ze met de gemeente een schuldenprogramma opgezet waardoor er minder uithuisplaatsingen waren met als gevolg een halvering van deze mensen op de SEH.” 

Anton: “Dat zien we ook terug in de onderzoeken naar de werkwijze van de kwetsbaarheidsscreening. Je moet alle dimensies van het leven meenemen. 

Onze curatieve gezondheidszorg draagt ongeveer vijftien procent bij aan de gezondheid van de mens. Maar factoren zoals waar je woont, hoe je woont, hoe je sociale omgeving is en of je wel of niet rookt, die bepalen de rest. Dat merk je ook als je de mensen over die andere dimensies bevraagd. Dan kom je er soms achter dat er ook andere behoeftes zijn. En dat het idee van wat de operatie gaat oplossen anders is dan de opzet van de operatie. Een goed voorbereide MDO kan dit deels ondervangen.

Dat zie je ook vanuit de PREPERATION* studie, gecoördineerd vanuit het Rijnstate. Zij hebben ook hele goede voorbeelden vanuit hun onderzoek waaruit bleek dat de operateur en de patiënt toch beiden een andere visie hadden over wat de operatie ging oplossen. Een goed voorbereide MDO kan dit deels ondervangen. Daarom bieden we onze leden ook concrete handvaten, bijvoorbeeld in de vorm van een webinar en workshop over hoe je een MDO inricht en organiseert. Als er te weinig aandacht is voor domeinen als levensomstandigheden, komt het verschil in visie vaak niet goed naar voren. Dit zien we ook regelmatig in ons ziekenhuis. Wanneer je oud en kwetsbaar bent en valt, is het vaak geen ziekte op zichzelf. Het is meestal een symptoom van onderliggende medische problemen, maar ook van problemen thuis. Dit zie je ook vaak naar voren komen op de spoedeisende hulp.”

Jan: “Ik heb nog een hartenwens voor anesthesiologen: ga vol aan de slag met passende zorg. Het goede nieuws is: niet iedereen hoeft alles te doen, maar iedereen moet wel wat doen. Vertrek vanuit je eigen expertise: kan deze patiënt de operatie bij wijze van spreken aan? En kijk tegelijkertijd ook breder, want die expertise heb je ook als dokter en zorgverlener, dat je de mensen leert kennen en kijkt wat het beste past bij het leven van die persoon. Een oproep, wellicht, om zowel in de breedte als in de smalte actief te zijn. Richt bijvoorbeeld een werkgroep passende zorg op, maar ga ook in je eigen praktijk aan de slag. Er zijn volgens mij een heleboel leuke en mooie dingen te doen, zeker ook door jonge mensen. Zij zijn de stem van de toekomst en moeten nog langer in dit stelsel en dit systeem werken. Zij zien de problemen misschien nog wel beter en scherper dan ik als 60-plusser.” 

Anton: “Ik voel deze oproep van jou heel sterk, en heb ook het gevoel dat het aansluit bij wat wij in de vereniging aan het doen zijn. Het motiveert eigenlijk alleen nog maar extra om daarmee verder te gaan. Passende zorg is echt een zorg van ons allemaal. Het past heel goed bij de natuurlijke ontwikkeling van ons vak; wij nemen deze adviezen zeker mee in onze verdere werkzaamheden.”